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様式１
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平成３０年 月 日
（あて先）秋田県知事 佐 竹 敬 久
住所 名称
代表者職氏名 印
企画提案競技参加資格確認申請書
平成３０年 月 日付けで募集のありました標記企画提案競技に参加を表明し、業務提案書等関 係書類を期限までに提出します。
なお、次の事項に該当しないこと並びにこの参加表明書及び添付書類の全ての記載事項については、事 実と相違ないことを誓約いたします。
（１）本業務の実施について、秋田県（以下「県」）の要求に応じて即時に事務局（秋田県観光文化スポー ツ部観光振興課）に来庁し、対応できる体制を整えていること。
（２）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しない者であ ること。
（３）民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立てをしている者若 しくは再生手続開始の申立てがされている者（同法第３３条第１項に規定する再生手続開 始の決定を受けた者を除く。）又は会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき更生 手続き開始の申立てをしている者若しくは更生手続き開始の申立てがされている者（同法 第４１条第１項に規定する更生手続き開始の決定を受けた者を除く。）でないこと。
（４）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な 関係を有する者でない。
（５）参加資格確認申請書類の提出の日から委託候補者を選定するまでの間に、県から受注業務に関し、 指名停止の措置を受けていないこと。
＜本件にかかる連絡先＞ 所属 担当者職氏名
